(Dysponent części budżetowej)

(Miejscowość, data)

Minister Finansów

ul. Świętokrzyska 12

Warszawa

Wniosek o zapewnienie finansowania z rezerwy celowej budżetu państwa

W związku z art. 153 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1270, z późn. zm.), zwracam się z uprzejmą prośbą o zapewnienie finansowania z budżetu państwa w kwocie ............................. zł (słownie złotych: ..................................) na lata .......................

Powyższe środki zostaną przeznaczone na pokrycie kosztów realizacji zadania (tytuł zadania) ……………………..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

dla następującej jednostki realizującej:

.......................................

W załączeniu uzasadnienie wniosku

.................................................

Dysponent części budżetowej

Akceptacja ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego

............................................................

Warszawa, dn.

Zaakceptowana przez ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego

kwota zapewnienia finansowania .......................... zł

A. Tabela 1. Informacja o zadaniu, dla którego wnioskuje się o zapewnienie finansowania z rezerwy celowej budżetu państwa

Lp.	Nazwa zadania	Jednostka realizująca zadanie	Wnioskowana kwota zapewnienia finansowania z rezerwy celowej (w zł)	Termin realizacji zadania	Harmonogram dofinansowania zadania
Ogółem (w zł)	w tym:
2025 r.	2026 r.	2027 r.	2028 r.
wkład budżetu państwa	wkład własny JST	inne źródła (wymienić jeśli występują	wkład budżetu państwa	wkład własny JST	inne źródła (wymienić jeśli występują)	wkład budżetu państwa	wkład własny JST	inne źródła (wymienić jeśli występują)	wkład budżetu państwa	wkład własny JST	inne źródła (wymienić jeśli występują)	wkład budżetu państwa	wkład własny JST	inne źródła (wymienić jeśli występują)
1	2	3	4	5	6 (9+12+15+18)	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Tabela 1A. Informacja o zaplanowanych/wykorzystanych środkach w latach ubiegłych w przypadku kontynuacji realizacji zadania

Lp.	Nazwa zadania	Rok	Kwota zaplanowanych środków (w zł)	Kwota wykorzystanych środków (w zł)	Stopień wykorzystania środków (w %)
z budżetu państwa (wskazać podstawę prawną przyznanych środków)	z budżetu jst	z innych źródeł	z budżetu państwa	z budżetu jst	z innych źródeł	z budżetu państwa	z budżetu jst	z innych źródeł
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Ogólny opis zadania

.....................................................................................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Szczegółowa kalkulacja kosztów wraz z uzasadnieniem:

Nazwa zadania do sfinansowania ze środków rezerwy celowej	Wartość zadania do sfinansowania w ramach wnioskowanych środków rezerwy celowej – wkład budżetu państwa	Uzasadnienie
1. Wydatek X
2. Wydatek Y

Informacja o planowanym terminie przeprowadzenia oraz zakresie postępowań w odniesieniu do zadań wymienionych w pkt 2, które będą rozpoczęte zgodnie z ustawą
z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605, z późn. zm.) po uzyskaniu decyzji o zapewnieniu finansowania

....................................................................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Informacja o środkach na realizację zadania zaplanowanych w budżecie dysponenta lub wydatkach niewygasających (w przypadku zaplanowania środków w budżecie dysponenta lub ujęcia w wydatkach niewygasających należy podać informację czy środki te zostały wykorzystane i w jakiej wysokości)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

5.	Oświadczenie dysponenta, że środki na finansowanie zadania zostaną wydatkowane zgodnie z zaplanowanym przeznaczeniem

....................................................................................................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Osoby wyznaczone do kontaktu w przypadku potrzeby dodatkowych wyjaśnień lub uzupełnień

Osoba wyznaczona do kontaktu u dysponenta części budżetowej (imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail) .....................................................................................................

Osoba wyznaczona do kontaktu w jednostce realizującej zadanie (imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail) .....................................................................................................

Sprawdzono pod względem formalnym, rachunkowym, poprawności klasyfikacji budżetowej oraz zasadności wnioskowanych kwot ze względu na zabezpieczone środki w budżecie.

................................................................

Podpis i pieczątka Głównego Księgowego dysponenta, na rzecz którego mają zostać uruchomione środki

należy podać symbol części budżetowej i nazwę wnioskodawcy oraz symbol (znaki) jednostki organizacyjnej przygotowującej wniosek oraz sygnaturę pisma

należy podać miejscowość i datę sporządzenia wniosku

imienne określenie dysponenta łącznie z oryginalnym podpisem dysponenta